De oude Grieken zeiden het al: het gaat niet om welke ziekte een mens heeft, maar om welke mens de ziekte heeft. Oftewel: aandoeningen — en behandelingen — kunnen bij de ene persoon heel anders uitpakken dan bij de andere. Dat is waar therapie-op-maat om draait.

Decennialang keken onderzoekers, artsen en medicijnfabrikanten vooral naar de grote gemene deler bij patiënten: welk middel of welke behandeling zou bij zoveel mogelijk mensen werken? Daarmee kun je dan immers de grootste groep helpen, was het idee.  Maar een medicijn dat bij 60 procent van de patiënten goede resultaten oplevert, kan bij de rest weinig of niets uithalen. En misschien wél vervelende bijwerkingen geven.
Vandaar dat de opvatting hierover langzaam begint te veranderen. Immers: geen mens is hetzelfde. Misschien is het dus juist beter om naar de verschillen te kijken, in plaats van naar de overeenkomsten. Dan kun je een maatwerkbehandeling geven, die het beste bij een mens past. Met een zo goed mogelijk resultaat en zo min mogelijk bijwerkingen. Niet alleen fijn voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij. Op die manier kun je namelijk onnodige behandelingen voorkomen en daarmee veel geld besparen. 

Werkzaamheid voorspellen
Je staat er misschien niet bij stil, maar pillen voorschrijven is wat dokters qua behandelingen het meest doen. “Bij 60 procent van alle doktersbezoeken krijgt een patiënt een recept mee”, zegt apotheker en klinisch farmacoloog Bart van den Bemt van de Sint Maartenskliniek. “Daarmee gaat nogal eens wat fout. Omdat het middel onvoldoende werkt, omdat het bijwerkingen geeft, of omdat de patiënt het niet goed gebruikt, bijvoorbeeld. Met meer maatwerk valt dus nog veel winst te behalen.”
Van den Bemt werd vorig jaar benoemd tot hoogleraar Personalized Pharmaceutical Care in het Radboudumc en doet onderzoek naar therapie-op-maat (Engelse naam: personalized medicine). “Simpel gezegd gaat het erom te voorspellen welke patiënt veel baat bij een middel zal hebben, en welke minder of niet”, legt hij uit. “Daarvoor kun je onder andere kijken wat er in het lichaam gebeurt als iemand medicatie inneemt. De ene mens breekt medicijnen namelijk sneller af dan andere. Dat is soms erfelijk bepaald en kun je dan dus ‘aflezen’ uit hun genetisch profiel, door een DNA-test te doen. Gaat dat afbreken snel, dan moet je de dosering misschien verhogen. Andersom verlaag je die juist. Een andere vorm van maatwerk is om periodiek de hoeveelheid — spiegel — van een bepaald medicijn in het bloed te meten en zo nodig tussentijds de dosering aan te passen.”

Vingerafdruk van een tumor
Behalve naar de unieke kenmerken van een patiënt kun je ook naar de specifieke eigenschappen van een ziekte kijken. “Neem kanker. Je hebt niet alleen verschillende soorten, zoals longkanker of darmkanker. Daarbinnen bestaan ook weer tal van variaties. Door de ‘vingerafdruk’ van een tumor te bestuderen, kunnen artsen in steeds meer gevallen vooraf bepalen of een medicijn bij die specifieke variant gaat werken of niet.”
Weer een andere strategie is om een inschatting te maken van de agressiviteit van een tumor, en dus of een patiënt een grote of kleine kans heeft op uitzaaiingen. Een bekend voorbeeld van het gebruik van dat soort informatie is de ‘mammaprint’, die artsen kunnen inzetten bij vrouwen met vroege borstkanker. Daarvoor worden in het laboratorium zeventig genen van de tumor bekeken, die het risico op uitzaaiingen mede bepalen. Is dat laag, dan is nabehandeling met bijvoorbeeld chemotherapie meestal niet nodig. Terwijl de patiënt die voorheen voor de zekerheid vermoedelijk wél had gekregen. Zo helpt de mammaprint dus overbehandeling — en daarmee een hoop ellende voor de patiënt — voorkomen. Overigens heeft zo’n mammaprint niet in alle gevallen van borstkanker zin. De test wordt gebruikt bij patiënten met een zogeheten ‘vroeg stadium invasieve borstkanker’, waarbij de tumor niet groter is dan 5 cm en er maximaal 3 aangetaste lymfeklieren zijn gevonden. 

Een wereld te winnen
Bij kanker zijn de afgelopen jaren de grootste stappen gezet met de ontwikkeling van therapieën-op-maat. Maar ook in de behandeling van andere ziektes werken onderzoekers daar hard aan. Bijvoorbeeld bij diabetes, om patiënten nog beter op hun insuline in te kunnen stellen. Of bij depressie, om te kunnen voorspellen welk antidepressivum bij wie aanslaat. Je ziet het nu zelfs bij het vaccinatieprogramma tegen corona: ouderen krijgen een ander vaccin dan mensen van jonge of middelbare leeftijd, omdat bepaalde types vaccins bij senioren beter werken.
“Therapie-op maat-lijkt de heilige graal”, aldus Van den Bemt. “Maar het op grote schaal toepassen is nog niet zo makkelijk. Of een behandeling effectief is, hangt namelijk van veel meer factoren af. Denk aan de omgeving van de patiënt, of die vertrouwen heeft in zijn arts en in het middel en of hij de medicatie op de juiste manier gebruikt.”
Hij wil maar zeggen: maatwerk gaat over méér dan alleen bloed of weefsel in het laboratorium onderzoeken. Over communicatie en gedrag, bijvoorbeeld. Daar valt volgens hem misschien wel het meest te winnen. 

Samen beslissen
Een paar cijfers. Een derde van alle medicijnen die huisartsen voorschrijven, wordt niet opgehaald bij de apotheek, blijkt uit onderzoek. Slechts de helft van alle patiënten gebruikt medicatie volgens voorschrift. 60 procent stopt voortijdig. Dat gebeurt vooral bij middelen die pas op de lange termijn effect hebben, zoals cholesterolverlagers en medicijnen tegen osteoporose. En van medicatie die gekoeld moet worden bewaard, doet 90 procent dat niet (goed). Bovendien heeft het overgrote deel van de gebruikers (80 procent) zorgen over hun medicatie. Het gevolg: er gaat veel mis. Soms zelfs met een ziekenhuisopname tot gevolg. (Zie kader.)
“Een pil werkt alleen als je die goed slikt”, vat Van den Bemt het bondig samen. “Op verschillende momenten in dat proces valt van alles te verbeteren. Het begint al bij het voorschrijven. Artsen zouden veel beter moeten kijken of een middel wel bij het leven van een patiënt past. Als je in de bouw werkt en je moet vier keer per dag buiten de maaltijden om een pil nemen, wordt dat knap lastig. Geef iemand die graag zingt een middel met als bijwerking een droge mond, en je hebt een grote kans dat hij dat niet trouw inneemt. Hetzelfde geldt als hij eigenlijk niet in de behandeling gelooft. Het begint dus met: als patiënt en dokter overleggen en samen beslissen over de juiste aanpak. De hamvraag daarbij is: wáár doe je het voor? Een arts wil misschien ontstekingswaardes omlaag krijgen, terwijl de patiënt weer wil kunnen sporten. Andere motivaties kortom, die tot andere keuzes kunnen leiden.” 

Overleg
Ook als mensen wel vol goede moed met medicatie starten, gaat het daarna nogal eens fout. Ze gebruiken die bijvoorbeeld niet volgens voorschrift, passen zonder overleg de dosering aan of stoppen er voortijdig mee. Dat laatste gebeurt bij een antibioticumkuur bijvoorbeeld in 70 procent van de gevallen. “Als je je belabberd voelt, neem je je pillen de eerste paar dagen met liefde”, verklaart Van den Bemt. “Maar zodra je opknapt, zie je daar de noodzaak misschien niet meer van in. Of de bijwerkingen gaan zwaarder wegen. In plaats van met hun dokter of apotheek te overleggen, geven patiënten er dan de brui aan. Maatwerk betekent dus ook: die medicijnen voorschrijven die bij mensen passen én ze helpen om die zo goed mogelijk te gebruiken.”
Overleg: dat is het sleutelwoord dat steeds terugkomt. Artsen moeten echt beter met hun patiënten communiceren. Maar patiënten moeten zeker ook hun vragen en zorgen (eerder) met hun dokter bespreken, vindt Van den Bemt. “Uiteindelijk ligt de sleutel tot succes bij jou. Vraag als je een recept krijgt naar de voor- en nadelen. Vertel het, als je twijfels hebt, of als je het moeilijk vindt om iets in te nemen. Voor bijna ieder probleem is wel een oplossing. Bovendien: als je vertrouwen hebt in je behandeling en je behandelaar, werkt de therapie beter, blijkt uit onderzoek. Kortom: overleggen loont echt.” 

[Kader]
Zo vaak gaat het fout
Jaarlijks belanden er zo’n 34.000 mensen met medicijngerelateerde problemen in het ziekenhuis, blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC. Bij ruim de helft van hen was daar niets aan te doen. Een patiënt heeft dan bijvoorbeeld een ernstige bijwerking van een middel. Maar in alle andere gevallen — circa 44 per dag — was een opname mogelijk te voorkomen geweest. Bijvoorbeeld als een patiënt zich beter aan de voorschriften had gehouden, of die duidelijker uitleg van zijn arts had gekregen. 

[Kader]
Handige apps

• In de Apotheek-app (een initiatief van KNMP, de beroeps- en brancheorganisatie van Nederlandse apothekers) vind je:
  • • alle medicijnen overzichtelijk op alfabet;
    • informatie over klachten, aandoeningen en ziekten;
    • apotheken in de buurt.
• De Kijksluiter-app biedt zo’ 5.000 animatievideo’s, waarin de bijsluiter van een medicijn in begrijpelijke taal wordt uitgelegd. Inmiddels is voor meer dan tachtig procent van alle nieuw voorgeschreven medicijnen een kijksluiter beschikbaar.
• De MedApp helpt patiënten om hun geneesmiddelen optimaal te gebruiken. Naast een medicijnwekker, kun je innameroosters maken, bijsluiters bekijken en medicijn- en prijsinformatie vinden.
• De GnmVerkeer-app bevat adviezen voor ruim 200 geneesmiddelen over de effecten op de rijvaardigheid. 

[Kader ]
Medicijnpaspoort
Een DNA-test kan aantonen hoe (snel) je lichaam medicijnen afbreekt. Farmacogenetisch onderzoek, heet dat officieel. Die informatie, vastgelegd in een medicijnpaspoort, kan belangrijk zijn om de juiste (dosering van) medicatie te kiezen. Of om uit te vinden waarom een middel minder goed werkt dan verwacht, of veel bijwerkingen geeft.
De landelijke apothekers vereniging KNMP heeft momenteel voor meer dan 80 geneesmiddelen doseringsadviezen beschikbaar op basis van DNA. Bijvoorbeeld voor  veelgebruikte antidepressiva (citalopram), cholesterolverlagers (simvastatine) antistollingsmiddelen (acenocoumarol) en maagbeschermers (omeprazol). Denk je dat je baat zou kunnen hebben bij zo’n test, bespreek de mogelijkheden dan eens met je huisarts of apotheker. 

[Kader]
Moeite met je medicatie? Misschien helpt dit!

• Probleem: “Ik zie het nut niet in van mijn medicijnen.”
  Oplossing: Misschien merk je geen effect van je medicatie, zijn je klachten al over of vind je het maar ‘chemische troep’. Bespreek twijfels met je dokter of apotheker. Vaak blijken ze gebaseerd op misverstanden. Zo niet, dan is het misschien beter om in overleg de dosering aan te passen of van middel te veranderen.
• Probleem: “Nu ik de bijsluiter heb gelezen, durf ik mijn medicatie niet meer te nemen.”
  Oplossing: Vraag je (huis)arts of apotheker hoe groot jouw kans is op verschillende bijwerkingen en wat je moet doen als je daar last van krijgt. 
• Probleem: “Ik vergeet mijn medicatie regelmatig.”
  Oplossing: De apotheek kan verschillende medicijnen in een speciale doos of rol aanleveren, zodat je voor elk innamemoment de juiste hoeveelheid pillen bij elkaar hebt. Verder zijn er verschillende apps die je eraan helpen herinneren je medicatie op tijd in te nemen.  
• Probleem: “Ik heb last van vervelende bijwerkingen.”
  Oplossing: Overleg met je arts. Zo nodig past die de dosering aan, of schrijft hij een ander middel voor. Of hij kan iets geven wat de bijwerkingen tegengaat.

Verschenen in +Gezond, juni 2021. Foto: pexels.com.