Het is een vraag die velen van ons bezighoudt: als een ziekte als kanker of dementie vaak in je familie voorkomt, loop je er dan zelf ook een grotere kans op? Helaas is het antwoord meestal niet zo simpel. Een dossier over genen, beschadigingen en ingewikkelde puzzels. 

Iedereen kent — of heeft — wel zo’n verhaal. Van een vader en een opa die beide vroeg aan een hartaanval overleden. Van twee zussen die kort na elkaar borstkanker kregen. Of van ouders die allebei met dementie in een verpleeghuis belandden. Op een gegeven moment begint het te knagen: in de familie komt deze aandoening wel heel veel voor. Wat zegt dat eigenlijk over het risico voor de rest van de familieleden? Moeten ze zich zorgen maken? En zo ja, kunnen ze dan iets doen om hun kans op zo’n ziekte te verkleinen?
“Begrijpelijke en terechte vragen”, zegt erfelijkheidsspecialist Wendy van Zelst-Stams. Als hoofd van de polikliniek klinische genetica van het Nijmeegse Radboudumc heeft zij dagelijks bezorgde mensen in haar spreekkamer. Een klip-en-klaar antwoord kan ze die niet altijd geven. Het is namelijk knap ingewikkelde materie. Maar met goede voorlichting, het nodige uitzoekwerk en de praktische adviezen van een klinisch geneticus zijn families vaak toch geholpen. 

Erfelijk of familiair?
Om te beginnen is het belangrijk om onderscheid te maken tussen een erfelijke aanleg en een familiaire aanleg voor een ziekte. Het verschil zit hem in het harde bewijs. Als artsen kunnen aantonen dat een genfoutje de kans op een aandoening vergroot, bijvoorbeeld op  een bepaalde vorm van kanker, spreek je van een erfelijke aanleg. “In eerste instantie schrikken mensen vaak enorm als ze horen dat drager zijn van zo’n genafwijking”, legt Van Zelst-Stams uit. “Maar het geeft ook duidelijkheid en daarmee rust. Zeker omdat je vervolgens samen een plan kunt maken over wat met die kennis te doen. Afhankelijk van het soort en de ernst van de aandoening, adviseren we iemand bijvoorbeeld om zich regelmatig te laten controleren. Verder gaan we in gesprek over het informeren van familieleden. Een erfelijke aanleg kan voor hen immers ook gevolgen hebben.”
Overigens denken mensen vaak dat wanneer beide ouders bijvoorbeeld kanker of dementie hebben, zij automatisch een verhoogd risico lopen. Dat is meestal niet zo. Erfelijke aanleg gaat namelijk over een genetische afwijking in één bloedlijn. Dus in de familie van óf je moeder óf je vader.
Het kan echter ook zo zijn dat een ziekte relatief vaak en op relatief jonge leeftijd in een familie voorkomt, zónder dat daar een aanwijsbare genetische reden voor is. Mogelijk is er dan sprake van familiaire aanleg. “Stel, je moeder en je zus hebben allebei relatief jong borstkanker gehad”, zegt Van Zelst-Stams. “Maar we vinden geen aantoonbare genfout in de familie. Dan kunnen we aan de hand van het familieverhaal toch berekenen of jij als vrouw extra risico loopt om ook borstkanker te krijgen. En je dus adviseren of het wel of niet zinvol is om je extra te laten controleren.” Op die manier kunnen klinisch genetici ook voor andere ziekten een risicoanalyse maken. Bijvoorbeeld voor sommige hart- en vaatziekten, zoals een verdikte hartspier, een gesprongen aneurysma of een plotse hartdood op jonge leeftijd.

Ingewikkelde puzzel
Inmiddels weten artsen dat erfelijke aanleg bij zo’n 5000 (zeldzame) aandoeningen een rol speelt. Maar bij slechts een klein deel daarvan krijg je als drager 100 procent zeker de ziekte. Bijvoorbeeld bij de ziekte van Huntington, de ziekte van Duchenne of andere spierziektes. In verreweg de meeste gevallen is het echter niet zo simpel. Dan vergroot een genetische beschadiging weliswaar de kans om ziek te worden, maar spelen veel meer factoren een rol. Denk aan voeding, roken, alcohol, stress en je woonomgeving. Pas als alle stukjes van de puzzel in elkaar passen en zo één geheel vormen, word je daadwerkelijk ziek.
Wanneer is er nu terecht reden tot zorg in de familie en doe je er nu goed aan om voor advies naar een klinisch geneticus te gaan? “Om te beginnen: één is géén”, aldus Van Zelst-Stams. “Als je moeder als enige in haar familie kanker heeft gehad, is er geen reden om te denken dat jij dan als kind meer risico op die vorm van kanker loopt. Dat ligt anders als minimaal twee familieleden — waarvan in ieder geval één ouder of broer of zus — de ziekte op jonge leeftijd hebben gekregen. Met jong bedoel ik in dit geval: onder de vijftig. Dan doe je er verstandig aan om met je vragen naar de huisarts gaan. Zo nodig verwijst hij je door naar een klinisch geneticus. Die brengt de ziektegeschiedenis van de familie gedetailleerd in kaart en doet eventueel DNA-onderzoek. Alleen als je dat zelf wilt, uiteraard.”  

Risico verlagen
Als je weet dat je aanleg voor een bepaalde ziekte hebt, wil je waarschijnlijk alles in het werk stellen om de kans daarop zelf (voor zover mogelijk) te verkleinen. Bijvoorbeeld door zo gezond mogelijk te leven. “Dat is natuurlijk altijd zinvol “, besluit Van Zelst-Stams. “Alleen is — tot nu toe — van geen enkele erfelijke ziekte bewezen dat je het risico erop kunt verlagen met een specifieke leefstijl. Wel weten we dat bijvoorbeeld roken de kans op kanker enorm vergroot. Maar dat geldt net zo goed voor mensen zonder als met een erfelijke of familiaire aanleg voor kanker.”
Dat betekent volgens haar trouwens niet dat je dan maar passief moet afwachten. “Zoals gezegd kun je je regelmatig op de ziekte laten controleren. En er zijn meer manieren om ziektes te voorkomen, of in ieder geval vroeg op te opsporen of te vertragen. Bij een erfelijke aanleg voor eierstokkanker kun je bijvoorbeeld preventief je eierstokken laten verwijderen. Iemand met een erfelijke aanleg voor een hartritmestoornis kan een ICD krijgen, een apparaatje dat bij een levensbedreigende ritmestoornis een elektrische schok geeft. Verder kun je kennis over erfelijkheid laten meewegen in je keuzes over zwangerschap. Zodat je een erfelijke aanleg in ieder geval niet doorgeeft aan de volgende generatie.” 

[Kader]
Erfelijk of niet? 

• Kanker
  Bij ongeveer 1 op de 20 kankerpatiënten is een aantoonbare erfelijke afwijking de belangrijkste oorzaak van de ziekte. Zo zijn er genafwijkingen bekend die een fiks grotere kans geven op bijvoorbeeld borstkanker, darmkanker of nierkanker. 
• Dementie
  De meest voorkomende vorm van dementie is de Ziekte van Alzheimer. Ook hiervoor geldt dat ongeveer 1 op de 20 patiënten een erfelijke variant heeft. Bij zo’n kwart komt Alzheimer vaker in de familie voor, maar is er geen aantoonbare genetische afwijking te vinden. Zij hebben dus een familiaire aanleg.
• Psychiatrische aandoeningen
  Psychische aandoeningen worden niet veroorzaakt door een afwijking in één gen. Erfelijkheid kun je in zo’n geval daarom niet aantonen. Wel hebben wetenschappers inmiddels ontdekt dat duizenden veranderingen in genen samen iemand gevoeliger kunnen maken voor bijvoorbeeld depressie, angststoornissen, schizofrenie of autisme. 

[Kader]
Genen repareren
In het laboratorium is het wetenschappers al gelukt om genafwijkingen te repareren. Ze gebruiken daarvoor een speciale techniek, CRISPR-Cas genaamd. Nadat ze de fout in het gen hebben opgespoord, knippen ze de streng op die plek door en plakken ze er het juiste DNA in. Daarmee is de fout hersteld.
In theorie kun je met CRISPR-Cas beschadigde genen in het DNA van een embryo vervangen, om zo te voorkomen dat die een erfelijke ziekte krijgt. Op dit moment is dat echter nog verboden. De mogelijkheid roept immers veel morele vragen op. Stel dat je genreparatie toestaat, mag dat dan voor alle erfelijke aandoeningen? Of alleen voor ernstige of onbehandelbare ziektes? Hoe bepalen we welke we ernstig genoeg vinden? En willen we de reparatietechniek ook gaan gebruiken voor het veranderen van eigenschappen van een kind? Bijvoorbeeld om hem slimmer of langer te maken? Allemaal ethische dilemma’s, waar we nog lang niet uit zijn.

[Kader]
Wanneer naar de poli klinische genetica?

• Als jij klachten hebt (of je kind die heeft) en het niet duidelijk is of die door een erfelijke ziekte komen. 
• Als er een erfelijke ziekte in jouw familie zit en je wilt weten of je de aanleg voor de ziekte kunt krijgen of doorgeven.
• Als je je afvraagt of jij en je partner misschien drager zijn van dezelfde ziekte en of jullie die kunnen doorgeven.
• Als je wilt voorkomen dat een toekomstig kind een erfelijke ziekte krijgt van jou en/of je partner.

[Kader]
Zelftests
Erfelijkheidsonderzoek kost veel geld en soms ook veel tijd. Vandaar dat een arts zo’n onderzoek alleen laat doen als er een duidelijke aanleiding voor is. Steeds meer commerciële bedrijven spelen hierop in door allerlei erfelijkheidstesten aan te bieden. Bijvoorbeeld om je kans op botontkalking of diabetes type 2 te berekenen. Meestal moet je daarvoor wat speeksel of wangslijm opsturen. In een laboratorium wordt daar DNA uitgehaald en onderzocht. De uitslag krijg je per mail of kun je op een beveiligde pagina op internet bekijken.
Aan dit soort tests zitten allerlei haken en ogen. Ten eerste hebben veel ziektes zoals gezegd meerdere oorzaken. Alleen erfelijkheidsonderzoek zegt dan niet zoveel. Ten tweede kun je de uitslag zelf vaak lastig interpreteren. Van de mededeling dat je 30 procent méér kans hebt op een bepaalde aandoening, schrik je je misschien rot. Maar als je oorspronkelijke risico op die ziekte 0,1 procent was, valt die 30 procent extra ineens weer reuze mee. En dan is de vraag ook nog hoe betrouwbaar dit soort testen zijn. Klinisch genetici adviseren vooralsnog dan ook om ze niet te doen. 

[Kader]
Erfelijke ziektes en verzekeringen
Voor sommige mensen zijn mogelijke problemen met verzekeringen of hypotheken reden om (nog) geen erfelijkheidsonderzoek te laten doen. Maar in tegenstelling tot wat veel mensen denken, mag een verzekeraar niet zomaar vragen naar erfelijke ziektes of DNA-onderzoek. Of dat gebeurt, hangt af van het bedrag dat je wilt verzekeren. Bij levensverzekeringen ligt de grens op € 278.004,-. Voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen is de grens € 40.309,- voor het eerste jaar en € 26.985,- voor de volgende jaren. Daaronder vraagt een verzekeraar dus niets.
Wil je jezelf voor een hoger bedrag verzekeren? Dan mag een verzekeraar wel naar zowel onbehandelbare als behandelbare erfelijke ziektes in je familie informeren. En ook naar uitkomsten van eventueel DNA-onderzoek. Verder is het belangrijk om te weten dat je voor het afsluiten van een hypotheek niet altijd een levensverzekering nodig hebt. En dus ook niet per se informatie over eventuele erfelijke ziektes hoeft prijs te geven.

[Kader]
Meer weten? 

• Op de website erfelijkheid.nl vind je een schat aan informatie over onder andere erfelijke ziektes, je kinderen en familie informeren over een erfelijke aandoening en de mogelijke gevolgen voor verzekeringen. 
• Voor informatie over specifieke erfelijke aandoeningen kun je terecht op thuisarts.nl van het Nederlands Huisartsen Genootschap. 
• Meer informatie over erfelijke aanleg van kanker vind je op kanker.nl. 
• Op de website van de Vereniging Klinische Genetica staat een overzicht met alle poliklinieken klinische genetica in Nederland:
  vkgn.org/voorlichting/poliklinieken-klinische-genetica/

Met medewerking van klinisch geneticus Wendy van Zelst-Stams, hoofd sectie Klinische Genetica van het Radboudumc in Nijmegen en voorzitter van de Vereniging Klinische Genetica Nederland. 

UIT DE PRAKTIJK
Stephan Hagens (53) leeft al sinds 2002 met terugkerende nierkanker. Pas tien jaar later ontdekten artsen dat hij aan een erfelijke variant van de ziekte lijdt.
“Na een niersteenaanval liet de uroloog voor de zekerheid foto’s maken. Mijn linkernier was enorm vergroot en er zat overduidelijk een tumor in. Kanker? Op mijn 36ste? Daar had ik nooit aan gedacht. Ik hockeyde op hoog niveau en was topfit.
Het komt wel goed, dacht ik, nadat mijn nier was verwijderd. Dat leek ook zo, totdat de kanker in 2007 opnieuw opdook. Een pittige operatie volgde, waarbij de chirurg onder andere een stuk van mijn darmen, mijn milt en mijn alvleesklier weghaalde. Weer ging het vijf jaar goed. Maar bij een controle in 2012 trof de oncoloog onder andere uitzaaiingen in mijn lever aan.
Inmiddels was bekend dat een bepaald genfoutje de kans op mijn vorm van nierkanker aanzienlijk vergroot. ‘Wilt u weten of u dat heeft?’, vroeg de klinisch geneticus waar ik naar was doorgestuurd. Daar hoefde ik niet lang over na te denken; ik had me vaak afgevraagd waarom ik zo jong ziek was geworden. Na een paar weken kwam de uitslag: ik bleek inderdaad drager van het afwijkende gen.
Na de opluchting kwam de schok. Had ik onze twee kinderen nu ook met het verhoogde kankerrisico opgezadeld? Dat weten we nog steeds niet. Onze zoon is 18, onze dochter 15. We hebben ervoor gekozen om ze nog niet te laten testen, zodat ze daar straks zelf een keus over kunnen maken. Wel krijgen ze sinds 2013 jaarlijks preventief een MRI. Binnenkort heeft onze zoon een afspraak met een genetisch consulent om de voors en tegens van DNA-onderzoek te bespreken. Onze dochter denkt dat ze het later sowieso wil weten.
Met mij gaat het intussen wonderwel goed. Met verschillende medicijnen heb ik jaren tijd kunnen rekken. Sinds begin 2018 krijg ik een vorm van immunotherapie. De uitzaaiingen die in mijn longen zaten, zijn verdwenen. Die in mijn lever en het oorspronkelijke niergebied gehalveerd. Ik sta versteld van de wetenschap én van het herstelvermogen van mijn lichaam. Reden genoeg om elke dag extra te vieren.” 

Chantal Cooper (51) lijdt aan sikkelcelziekte, een erfelijke aandoening van de rode bloedcellen.
“In 1974 ging ik voor het eerst met mijn ouders op vakantie naar Suriname. Na een dag in een beekje te hebben gezwommen, zwollen mijn ledematen op en kreeg ik koorts. Mijn hele lichaam deed pijn, ik gilde het letterlijk uit. De arts op de eerste hulp dacht gelijk aan sikkelcel. Na genonderzoek bleken mijn ouders beide drager van de ziekte. Zij hebben nooit klachten gehad, mijn opa wel. Al is hij niet officieel gediagnosticeerd.
Sikkelcellen zijn rode bloedcellen met een afwijkende vorm. Ze  kunnen gaan klonteren en bloedvaten verstoppen. Je spreekt dan van een sikkelcelcrisis. Die gaat gepaard met koorts en hevige pijn. Bovendien kunnen weefsels of organen door het zuurstoftekort beschadigd raken.
Chronische pijn en vermoeidheid, vervormde rugwervels, doofheid aan één kant: de impact van mijn aandoening is behoorlijk groot. Toen ik elf jaar geleden borstkanker kreeg, moest ik voortijdig met de chemotherapie stoppen. Mijn lichaam trok het niet. Werken als docent Engels, wat ik met liefde deed, gaat al lang niet meer. Daarom heb ik me laten omscholen tot vertaler, zodat ik mijn tijd en energie beter kan managen.
Toch bepaalt de ziekte mijn leven niet. Ik heb weliswaar sikkelcel, maar ik bén het niet. Dat hebben mijn moeder en kinderarts me van jongs af aan ingeprent. Mijn ouders behandelden me nooit anders dan mijn jongere zusje, die de ziekte niet heeft. Ik moest net zo goed meehelpen in huis. Ze lieten me ook gewoon studeren, al was dat soms heel zwaar. Daardoor heb ik me nooit zielig of patiënt gevoeld. Of me laten tegenhouden om alles uit het leven te halen.
Inmiddels ben ik al vijftien jaar zelf moeder. Mijn zoon is geadopteerd. Niet vanwege mijn erfelijke aandoening, maar omdat ik door endometriose moeilijk zwanger kon worden. Had dat wel gekund, dan had ik het zeker geprobeerd. Ondanks het risico om de genafwijking door te geven. Want sikkelcelziekte of niet, ik vind het leven ontzettend de moeite waard.” 

Gepubliceerd in Radar+, februari 2020.